Endometriose
Conhecendo a Doença
Endometriose representa uma afecção ginecológica comum, que atinge de 10 a 15% das mulheres no período reprodutivo e até 50% das mulheres com dor pélvica crônica e/ou infertilidade. Estima-se que o número de mulheres com endometriose seja de 7 milhões nos Estados Unidos da América e no Brasil e de mais de 100 milhões no mundo. Em países industrializados, é uma das principais causas de hospitalização ginecológica.
Informações
Esta doença é definida como a implantação de estroma e/ou epitélio glandular endometrial em localização extrauterina, podendo comprometer diversos locais, entre eles ovários, peritônio, ligamentos uterossacros, região retrocervical, septo retovaginal, retossigmoide, íleo terminal, apêndice, bexiga e ureteres.
Apesar de ser uma das doenças mais estudadas em ginecologia, alguns aspectos continuam sendo alvo de pesquisa, destacando-se a busca pela sua etiopatogenia. Muitos estudos têm sido realizados na tentativa de se identificar alterações imunológicas, genéticas ou mesmo, as respostas à contaminantes ambientais que podem estar presentes em pacientes com endometriose. Desta forma, seria possível chegar a uma explicação do porquê que somente em algumas mulheres, as células endometriais que adentram à cavidade peritoneal, na menstruação retrograda, não são eliminadas.
• Superficial:
As lesões de endometriose se apresentam de forma superficial, acometendo o peritônio (tecido que reveste a cavidade peritoneal, servindo como uma membrana recobrindo as paredes da cavidade e os órgãos).
São lesões pequenas, menores que 5mm, no entanto, podem ser a causa de dores de forte intensidade.
Podem ser brancas, negras ou avermelhadas.
• Ovariana:
Podem acometer superficialmente os ovários, todavia, o mais comum, é a apresentação na forma de cistos. São chamados de endometriomas e, em seu interior, encontra-se um líquido espesso com aspecto de chocolate.
• Profunda:
São lesões com mais de 5mm de profundidade e podem acometer diversos órgãos da cavidade abdominal e pélvica. É considerada a forma mais grave da doença e a que causa maior sintomatologia.
Pode acometer ligamentos de sustentação uterina (ligamentos uterossacros), vagina, intestino, bexiga e ureteres.
Uma forma grave de apresentação desta doença é quando acomete nervos ou mesmo suas Raízes, causando grande complicação no diagnóstico e tratamento da doença.
Diagnóstico
A suspeita para o diagnóstico da endometriose se inicia com o quadro clínico da paciente. As queixas mais freqüentes de mulheres com endometriose são dismenorréia, dispareunia de profundidade e dor pélvica acíclica ou crônica, além de infertilidade, alterações urinárias e intestinais cíclicas, ou seja, disúria, hematúria, dor à evacuação e sangramento nas fezes durante o fluxo menstrual.
Além disto, a endometriose pode causar infertilidade seja pela distorção anatômica, quanto pela dificuldade de ovulação e da implantação embrionária causadas pelas lesões endométrioticas.
No exame físico, algumas alterações podem ser encontradas, sendo válido levar em consideração a queixa da paciente para direcionar o exame físico. Quando realizamos o toque vaginal podemos encontrar: presença de espessamentos e nódulos em fórnice vaginal posterior com eventual dor à palpação, espessamento ou dor de ligamentos uterossacros, aumento do volume dos anexos uterinos ou mesmo exame físico normal.
Apesar da existência de vários estudos com o intuito de se identificar um diagnóstico laboratorial para a endometriose, nenhuma substância apresentou resultados significativos, com exceção do CA 125 que, apesar dos baixos índices de especificidade, podem trazer alguma informação relevante para o diagnóstico da endometriose.
Atualmente, a avaliação cuidadosa permite a determinação dos locais de acometimento das lesões de endometriose, o que possibilita um planejamento terapêutico objetivo e de alta acurácia, evitando eventuais dificuldades cirúrgicas ou mesmo complicações intraoperatórias, quando o tratamento cirúrgico é indicado. Vários métodos de imagem são úteis na avaliação da endometriose pélvica, no entanto, importante lembrar que na presença da endometriose superficial, eles podem ser falhos.
Os principais métodos de imagem utilizados para o diagnóstico da endometriose profunda são: ultrassonografia transretal (USTR), ultrassonografia transvaginal (USTV) e ressonância magnética (RM). A colonoscopia e o enema opaco, isolados, são exames com baixa sensibilidade e, principalmente, baixa especificidade para o diagnóstico da endometriose intestinal, visto que avaliam somente a superfície interna e o calibre da alça. Portanto, a não ser que exista lesão da mucosa, podem somente avaliar sinais indiretos de endometriose.
Em 2005, a Sociedade Européia de Reprodução Humana (ESHRE) publicou seu consenso para o diagnóstico e tratamento de endometriose e considerou a USTV e a RM como exames recomendados na suspeita diagnóstica da doença. Atualmente pode-se considerar a USTV (com preparo intestinal) como o exame de primeira linha na avaliação da endometriose profunda devido à sua alta acurácia, menor custo, maior número de equipamentos instalados e à possibilidade de avaliar os demais sítios da doença. Lembrando que, para a sua realização a contento, são necessários profissionais e protocolos especializados.
Em estudo publicado em 2010, comparando o toque vaginal, USTV realizado com preparo intestinal e RM na caracterização das lesões endometrióticas de retossigmóide e retrocervicais, encontramos no USTV uma sensibilidade de 98 e 95 % e especificidade de 100 e 98%, sendo considerado assim, o principal exame para o diagnóstico e planejamento operatório da endometriose.
Tratamento
O objetivo do tratamento clínico é promover alivio da dor provocada pela endometriose, além de tentar prevenir ou retardar a progressão da doença.36 Devido à sua característica de doença crônica, faz-se necessário tratamento de longa duração para obter controle dos sintomas e evitar múltiplas cirurgias. Há dificuldade na uniformização do tratamento e, portanto, este deverá ser individualizado de acordo com os sintomas referidos, o desejo ou não de engravidar e a tolerância aos efeitos adversos apresentados pelas opções medicamentosas.
De acordo com recente revisão de literatura, foi observado que na vigência do tratamento clínico da endometriose, 60% a 90% das pacientes apresentaram redução dos sintomas dolorosos e melhora da qualidade de vida, porém estas conclusões são limitadas pela escassez de artigos publicados, pela qualidade das evidências de estudos não randomizados e pelo número reduzido de pacientes envolvidas nas séries de casos. Além disso, foram avaliadas diversas drogas, com diferentes vias de administração, dosagens e períodos de uso. Sabe-se também, que a melhora clínica obtida durante o tratamento é efêmera, com o retorno ao quadro álgico quando da suspensão da medicação.
Dentre as opções temos anticoncepcionais, progesteronas, análogo de GnRH e analgésicos simples.
O tratamento cirúrgico da endometriose deve ser realizado preferencialmente por via laparoscópica e de forma conservadora, onde as lesões da doença são excisadas completamente, contudo, deixando os órgãos reprodutivos intactos.
A excisão dos focos de forma completa deve ser o objetivo do tratamento cirúrgico. Sendo assim, podemos diferenciar a persistência das lesões após a cirurgia incompleta, da recorrência da doença. Como são diversos os sítios que podem estar acometidos pela doença, as cirurgias devem contar com equipe multidisciplinar, conforme a indicação prévia fornecida pelos exames de imagem. Os locais mais comumente afetados pela doença são região retrocervical e ligamentos uterossacros (69% dos casos), ovários, vagina (14,5%), bexiga (4,5%) e intestino (9,9%), sendo que nesta última o retossigmóide é o local mais afetado (65%).
Como diversos órgãos diferentes podem estar acometidos pela doença, em boa parte das cirurgias será necessária a formação de uma equipe multidisciplinar, com cirurgiões de diferentes especialidades, de forma que a doença seja excisada de forma completa com a preservação adequada dos órgãos acometidos.
A endometriose é uma doença complexa que necessita de tratamento multidisciplinar. Atualmente, a utilização de terapias complementares pode ser muito útil:
• Prática de exercícios físicos: é benéfica para a saúde de um modo geral, além da liberação de endorfinas que pode ser benéfica para o alivio da dor.
• Fisioterapia e acupuntura: são úteis tanto no alivio da dor, quando na correção de posturas viciosas.
• Psicologia: tanto a dor quanto a infertilidade podem ser bastante desgastante para as mulheres, principalmente em quadros clínicos prolongados. Assim, o acompanhamento por estes profissionais pode ser bastante benéfico.
• Nutrição: A ingesta de fibras pode aumentar a excreção de estrogênio e poderia, desta forma, desempenhar um papel inverso no risco de endometriose, assim como a redução na ingesta de gorduras também poderia diminuir os níveis séricos de estrogênio. Dietas vegetarianas poderiam,supostamente, aumentar os níveis séricos de ligantes e proteínas carreadoras de hormônios sexuais, diminuindo, desta forma, a concentração disponível de estrogênio.
Em uma revisão da Cochrane de 2004 foi verificado que o consumo de vitaminas do complexo B, magnésio e a suplementação de omega 3 podem exercer um papel anti-inflamatório em pacientes com endometriose. Foi proposto que os ácidos graxos omega 3 e 6, magnésio e vitaminas do complexo B podem melhorar os sintomas álgicos relacionados com a endometriose, modulando a biossíntese e a atividade bioquímica de prostaglandinas relacionadas à dor pélvica. Além disto, uma dieta rica nestes nutrientes acaba diminuindo a ingesta de proteínas animais e, portanto, diminuindo o excesso de gordura corporal e a produção periférica de estrogênio.